许多患者在承受的这个痛，作为医生的我们同样在忍受
#痛经#是一个经久不衰的话题。
不仅在门诊能经常遇到痛经患者，作为医生我们也同样在承受这份痛。丁香园论坛就出现了这么一个帖子，女医生们对于痛经的描述可谓「活灵活现」。
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当然了，也有一些「拉仇恨」的发言...
我们妇科医生总是和「五花八门」的下腹疼痛打交道，这些疼痛经常会指向一个育龄期妇女常见的妇科疾病——子宫内膜异位症。他们的疼痛有时表现为慢性盆腔痛、痛经；有时表现为性交痛，甚至表现为与月经周期相关的排便痛、尿痛、血尿等症状。在其管理过程中你是否遇到过以下问题？
●疼痛程度如何评估？
●下腹痛就一定是内异症相关的疼痛吗？
●内异症相关疼痛如何管理，又有哪些注意事项？
让我们带着以上内异症相关疼痛的几个问题，一起围观浙江大学医学院附属妇产科医院普通妇科主任兼妇二科（子宫内膜异位症病房）张信美主任医师的精彩解答！
问题一：您认为內异症多样化的疼痛可能与哪些机制有关呢？
张信美教授：从目前的研究进展而言，内异症相关疼痛的发生机制仍然不清楚。从内异症疼痛的发展机制来讲，内异症疼痛可能是一种神经炎症性疼痛，可大致分为早期功能性疼痛、外周神经敏化、中枢敏化三个阶段。
具体来说，根据内异症不同疼痛的发生机制、表现及处理方式可以分为以下三种类型（表 1）：
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问题二：疼痛虽然是内异症患者的常见临床症状，但并不具有特异性，对于临床主诉疼痛的患者，如何确认是内异症相关的疼痛呢？
张信美教授：如果患者疼痛同时合并不孕，再结合指南的临床诊断标准，可以初步考虑为内异症疼痛。临床上遇到主诉疼痛的患者，要根据患者的临床症状（是否有周期性变化）、病史、体征、影像学检查等进行详细检查及排查后进行确认和内异症的关系（图 1）。
图 1 内异症相关疼痛确认流程
问题三：如何评估疼痛的严重程度，有没有比较好的评估方法？
张信美教授：疼痛是一种非常复杂的生理及心理活动，主要按照患者的主观感觉去评估，因此要准确评估患者的疼痛程度较为困难。目前妇科常用的疼痛评估方法包括VAS（疼痛视觉模拟评分法）、NRS（疼痛数字评分法）、VRS（疼痛口述分级评分法）、MPQ（麦吉尔疼痛问卷）等[2]。无论采用哪种评分法，从评分的数字分值来讲，> 7 分往往会造成患者较为严重的睡眠问题，可以考虑手术治疗。
指南和大部分临床研究评估内异症疼痛往往采用评估疼痛程度的量表 + 评估疼痛治疗反应的生活质量量表如 SF-36 量表进行联合评估使用会更加准确[2]。
对于合并慢性盆腔疼痛且病程较长的患者可以在常规疼痛评估基础上进行中枢致敏量表（central sensitization inventory，CSI）评估。CSI 评分的高低与痛经、深部性交痛及慢性盆腔疼痛呈正相关，一般认为 CSI ≥ 40有助于确认内异症疼痛患者伴有中枢神经敏化。另外，最好能再加上相关的心理评分进行全面评估，便于综合指导患者治疗[3]。
问题四：您对于疼痛症状相对严重的内异症患者如何进行管理？
张信美教授：总体而言，对于主诉疼痛的内异症患者，治疗原则应该以临床问题为导向，首先要考虑患者是否有生育要求，其次要考虑患者的年龄问题。
对于有生育要求的内异症疼痛患者，应评估其疼痛程度及卵巢功能。如患者合并不孕，可参考指南中内异症合并不孕的诊疗路径，根据患者实际情况考虑选择手术或辅助生育技术助孕。我认为对于符合辅助生殖条件的不孕患者，如果视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS） < 7 分，可考虑直接辅助生殖；VAS > 7分，可考虑先进行手术缓解疼痛。
对于暂无生育要求的内异症疼痛患者，我认为应首选药物治疗控制疾病进展。根据患者的疼痛严重程度、有无合并子宫体积增大及包块、包块的体积大小等选择合适的治疗药物。在药物治疗无效或患者拒绝治疗时，则进行手术治疗。由于内异症无法根治，术后仍存在复发的可能性，因此，所有患者手术后均需进行药物长期管理。
此外，由于内异症长期疼痛往往容易引起患者的心理问题，在临床治疗时需要注意观察患者是否存在焦虑、抑郁等不良情绪，及时做好患者的心理辅导，帮助患者获得更好的社会支持，做好综合管理[4]。
问题五：对于内异症疼痛处理，如果选择药物治疗应该如何选择，需要考虑哪些因素？
张信美教授：根据《第三版内异症诊治指南》内容，目前常用于内异症疼痛治疗的药物主要包括[5]：COC、高效孕激素、GnRH-a 等。对于单纯的内异症疼痛、各类药物治疗疼痛的效果相近，不区分一线、二线。在具体选择药物治疗时，还是要以临床问题为导向，要根据药物的可利用原则包括药物的可及性、治疗费用、患者合并症（乳腺是否异常）、卵巢储备功能、内异症的类型等进行综合考虑。
如果患者合并子宫腺肌病或囊肿、且 VAS < 7 分，一般首选 GnRH-a 治疗后序贯 COC、地诺孕素等。这样使用的主要目的在于一方面使用 GnRH-a 可以有效缩小子宫体积及囊肿大小[6、7]，另一方面 GnRH-a 序贯疗法可以有效减少后续治疗药物的副作用如子宫不规则出血[8]。
对于盆腔外内异症如肺部内异症，也考虑首选 GnRH-a 治疗[9]。
对于术后疼痛复发的患者，如果患者卵巢储备功能良好，各类药物均可使用；如果患者卵巢储备功能下降，考虑 COC 或孕激素类药物治疗。
如果患者卵巢储备功能较差，同时合并子宫体积增大，且患者有生育需求，建议可进行多学科讨论。
问题六：针对未来内异症相关疼痛治疗的创新疗法，您有什么样的看法或期待？
张信美教授：对于内异症疼痛的治疗目前存在的主要困境是，药物治疗以拮抗雌激素或降低雌激素水平为主，患者在治疗过程中无法怀孕。理想的治疗内异症疼痛的药物应该是在疼痛治疗过程中，既能缓解疼痛、又不影响患者月经周期，使患者可正常受孕。目前已报道多个新型化合物在动物模型上显示出有希望的结果[10]，如 P2X3 受体拮抗剂、泌乳素受体的单克隆抗体等。总体来说，研究的脚步从未停下，相信在不久的将来会有更多疗效和安全性良好的药物能应用到临床，造福内异症患者，希望那一天可以早点到来。
专家介绍
张信美
医学博士，博士生导师，主任医师
浙江大学医学院附属妇产科医院普通妇科主任兼妇二科（子宫内膜异位症病房）病区主任。曾在美国及澳大利亚作为访问学者进行基础与临床研究。中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会副主任委员，中国医药教育协会妇科专业委员会副主任委员，中国医师协会微无创盆底与盆腔疼痛专业委员会主任委员，中国性学会妇科专业委员会副主任委员，中华预防医学会生殖健康分会常委，浙江省数理医学学会盆腔整合医学专业委员会主任委员，浙江省预防医学会生殖健康专业委员会主任委员，浙江省医学会微创外科学分会副主任委员，浙江省妇产科分会子宫内膜异位症学组副组长。浙江省重点学科（妇科微创）负责人，主持国家自然基金 6 项和国家重大专项子课题 1 项。共发表论文超过 100 篇，其中 SCI 源期刊发表超过 60 篇。主编由人民卫生出版社的《子宫腺肌症》（2018,58 万字）。
